朱兰任教：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：猩红热外科医生副 主任，教授，博士研修导 师，中都华医学但会外科医生分但会盆 于中都学第三组党委书记为副机要秘书

药物用药

雄激素 多用于三道绝经期用药，病人月初经量多，经乳房乳腺临床研究健康检查除外恶性变后，临床研究上但会用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月初用量< 250 mg，以免男性化。该用药方案没有太多研究成果和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮用药肌瘤适应将证为：病症明显，不愿治疗的45岁以上病人，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床研究病症;月初经量多、相当严重贫血、因服用铁剂有不良反应将而又不愿输血，希望通过药物用药使血红蛋白低水平经常性后再治疗者;有治疗高危因素或有治疗禁忌证者;因病人本身某些原因希望暂时或坚决不治疗者。 米非司酮用药剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月初可使肌瘤大小扩大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果进先为一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮用药3个月初。结果表明，用药第三组病人月初经期失血量显著提高，血色素低水平提高且乳房肌瘤大小扩大，但有乳房乳腺增生的不良反应将(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应将为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防消失抗糖皮质激素的不良反应将。毫无疑问注意的是，米非司酮在中都国药品说明书上现今没有对乳房肌瘤用药的适应将证，故有医疗纠纷的隐患，在临床研究用药上应将慎重，要与病人充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，年中都与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”低水平，从而使肌瘤扩大共约达到用药的目的。用药乳房肌瘤的适应将证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月初可使瘤体扩大20%～77%，多建言应将用3个月初，瘤大小一般提高35%～65%。GnRHa不良反应将主要为潮热、阵汗等低荷尔蒙更年期病症，一般消失在应将用GnRHa后的4~8周，4个月初共约达高峰;长期应将用GnRHa还可致骨代谢的极度。所以对于GnRHa用药超过3个月初者应将加用荷尔蒙或雌孕激素联合的反向添加用药，使荷尔蒙低水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2低水平共约30～45 ng/L)。反向添加用药时应将注意同时补充钙剂。 其他药物用药 仅限于共约达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性荷尔蒙受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应将用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度揭示放疗(HIFU) HIFU的前提基本概念 HIFU的用药是通过揭示方式(换能器曲面揭示，透镜揭示或阵列揭示)，将放疗源发出的声能量揭示于人体许多第三组织内某一点，形成一个声强较高的揭示区，经过放疗波与许多第三组织细胞一定短时间的相互作用，破坏揭示区内的许多第三组织细胞。揭示区内许多第三组织的温度瞬间可共约达65℃~100℃，使许多第三组织消失凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应将证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于临床研究并缺乏大样本远期随访结果，故目前对治疗适应将证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU用药乳房肌瘤适应将证及禁忌证如下。 HIFU的适应将证：已完成生育，但由于某些原因不愿治疗并希望保拔乳房，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病人。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤半径> 10cm且有压迫感或乳房>妊娠20周;④坏死相当严重;⑤放疗揭示预定的靶区与黏膜英哩<1 cm者。⑥腹部有纵先为瘢痕的病人(因瘢痕可大量吸收放疗波，导致局部过热甚至灼伤黏膜，负面影响HIFU揭示效果。纵先为切口瘢痕通常在HIFU的用药区内，故不建言使用HIFU用药。低位腹部横切口可避开HIFU揭示区，故可使用HIFU用药)。 HIFU的相对禁忌证：①大小较大的后壁肌瘤，易引致黏膜及腹膜深部周三道器官的受损;②黏膜下肌瘤，因易引致奥义后月初经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 用药时揭示放疗的功率大小应将根据病人的情况进先为个体化选择，避免用药时功率过大而发生许多第三组织受损。建言揭示放疗距神经束的英哩>4 cm。为提高烧伤用药区黏膜，奥义前要较好的备皮，奥义后可进先为局部冷敷。奥义中都需注意局部均匀做成皮睽放疗耦合剂，不要拔水滴。黄疸主要是因膀胱受热水肿主因，HIFU用药时应将以求避开膀胱壁，奥义后应将大量取水，抗炎利尿用药，3~7 d可恢复经常性。，奥义后坏死及排液是由于奥义中都受损区内乳房乳腺许多第三组织或乳房乳腺下肌瘤用药后坏死脱落形成创面主因，故奥义中都揭示放疗应将定位吻合，必要性时奥义后可获得对症利尿用药，禁止房事至下次月初经中都止。 乳房动脉栓塞(UAE) UAE的前提指征 乳房肌瘤栓塞奥义是历年来发展的一种乳房肌瘤的外科手术用药方法。UAE用药基本概念为肌瘤结节对UAE后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体扩大甚至消失。同时乳房一致性因侧枝循环确立而不受负面影响。UAE的前提指征为病症性乳房肌瘤不并不需要保拔生育新功能。UAE用药主要须知同HIFU，要警惕可能但会恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证仅限于相当严重的检测器过敏、肾新功能不全及凝血极度。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等影像学健康检查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE可能但会引致卵巢新功能败血症，奥义前、奥义后应将测定基础卵泡蓝斑(FSH)及荷尔蒙低水平。 UAE的奥义后随访 UAE成功率共约为90%。，奥义后几周内月初经极度或肌瘤压迫病症即缓和。通常肌瘤但会年中都萎缩，共约达峰短时间在奥义后3~6个月初，可测量的肌瘤萎缩有时但会年中都1年。奥义后随访根据临床研究病症、放疗或MRI测量肌瘤大小。文献报道UAE奥义后3个月初、6个月初、1年、2年的病症缓和率都为90%，92%，87%和100%;奥义后3个月初、2年的肌瘤大小扩大都为29%和86%;一般来说肌瘤血供消失，乳房血运和血管空气阻力无负面影响。 Naguib等一项乳房肌瘤的所在位置与治果的回顾性研究成果注意到，黏膜下肌瘤在3个月初和1年时大小减小最明显，而浆膜下肌瘤的扩大比例最不明显。UAE用药带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单其中都心队列研究成果报告29例确诊的31枚带蒂肌瘤病人，经长期随诊(中都位短时间33个月初)，乳房及带蒂肌瘤大小分别提高37%和33%，蒂半径大共约提高0.3 cm(13%)，大共约带蒂肌瘤梗死范三道共约达87%，无肺炎消失。 Ambat等将乳房肌瘤病人随机分第三组进先为UAE用药和腹腔镜下乳房血管反之亦然治疗。6个月初随访时注意到，病人在月初经量提高，乳房大小及单个肌瘤大小之外没有不确定性歧异，但UAE第三组的病人在用药后第1天的疼痛评分远高于腹腔镜第三组(P=0.0002)。 所以UAE奥义后因乳房急性缺血引致腹膜疼痛疑虑毫无疑问关注和处置。奥义后可即刻获得解热用药，如奥义后病人自控解热压缩机(PCA)，非甾体类解热解热药(NSAIDs)对奥义后疼痛亦十分有效地。UAE奥义后消失相当严重肺炎时可能但会并不需要诊疗先为乳房摘除奥义，虽然较少发生，但对任何意味着不情愿摘除乳房的病人都是UAE的禁忌证。 奥义后妊娠疑虑 奥义后一般来说病人可经常性妊娠。但近期研究成果显示，UAE奥义后较肌瘤剔除奥义后产科肺炎增多，尤其是早产、自然流产、胎盘极度及产后坏死。因此对希望生育的病人仍建言首选肌瘤剔除治疗。也可能但会消失奥义后闭经、卵巢新功能败血症、奥义后需摘除乳房及肌瘤复发等疑虑，目前还欠缺长期的临床研究档案。因此必须严格慎重地着手此项用药技奥义，大幅度总结经验。 小结 乳房肌瘤非治疗用药有其适应将范三道，与治疗用药二者之间存在，需外科医生同道大幅度更新知识，为病人提供最出色的用药。